ТБИЛИСИ-КИЕВ. 24 марта. АМН. Первая леди Грузии Сандра Элисабет Рулофс возглавляет Страновой Координационный Комитет, который борется с распространением туберкулеза в стране. Она любезно согласилась ответить на наши вопросы и рассказать об опыте Грузии в борьбе с этим заболеванием.

Миссис Сандра, каких результатов удалось достичь Грузии за время работы совета по борьбе с туберкулезом?

Как вы знаете, главным спонсором по борьбе с туберкулезом, ВИЧ/СПИД и малярией является Глобальный фонд. Когда он начал помогать Грузии много лет назад, они попросили нас создать совет, который у нас называется Страновой Координационный Комитет – СКК (Country Coordinating Mechanism - CCM). В этой организации у нас есть заинтересованные стороны и партнеры, которые работают в сфере инфекционных заболеваний – ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. Через ССМ мы стараемся координировать все усилия, которые предпринимаются в Грузии, чтобы побороть эти инфекционные заболевания. Как вы знаете, существуют Цели развития тысячелетия, которыми планируется до 2015 года снизить уровень инфекций, а также материнской и детской смертности. Так как я посол ВОЗ по этой программе, то очень серьезно подхожу к инфекционным заболеваниям.

Самой большой проблемой из этих трех заболеваний – малярия, ВИЧ и туберкулез – в Грузии, безусловно, является последняя. Ми имеем 3-4 тыс. случаев новых заболеваний в год, но случаются также повторные случаи болезни и разные ее формы, так что мы имеем около 6 тыс. пациентов. Это не очень много если учитывать население нашей страны в 4,5 млн. Мы считаем, что это низкая распространенность болезни, то есть это не такая уж большая проблема. Но проблемы, все же, остаются, потому что туберкулезная бактерия адаптируется. Поэтому мы имеем дело с все большим количеством резистентных, мультирезистентных форм туберкулеза и форм с широкой резистентностью. Это новый вызов для нас. Другой проблемой является то, что в пенитенциарной системе Грузии наблюдается больше случаев туберкулеза, чем в гражданском секторе. Если вы находитесь в тюрьме, то ваши шансы заболеть туберкулезом выше, чем у других людей. Это еще один вызов. Благодаря СКК, который действует уже 8 лет, мы имеем систему выявления туберкулеза по всей стране, его лечения и проверки членов семьи пациента. Мы можем выяснить, как далеко зашла инфекция и позаботиться о пациентах. Имеется в виду не только лечение, а забота в более широком смысле, потому что пациенты часто (но не всегда) бедные, они имеют плохие условия жизни, плохую вентиляцию, плохую гигиену, не очень здоровое и разнообразное питание. Так что этим людям необходимы не только таблетки, но и, например, ваучер на еду. Иными словами, мы должны им предложить не только медицинские услуги, но целый пакет услуг.

Как я говорила, туберкулез поражает не только бедных людей. За семь лет моего председательствования в СКК, три члена нашего совета имели ранее туберкулез: тогдашний министр, член парламента и главный консультант по туберкулезу. Таким образом, они имели личный опыт туберкулеза. Так что это заболевание, которое действительно сильно распространяется в любом социальном слое населения или части общества. Поэтому мы должны всегда быть бдительными и уверенными в том, что сделали все для обнаружения инфицированных людей и обеспечили их не только лечением, но и всем комплексом необходимых услуг. Но также мы должны быть уверенными, что пациенты закончили лечение. Это одна из наиболее важных вещей, потому что, если вы не закончите стандартное лечение туберкулеза, бактерия в вашем теле адаптируется. И когда она вновь очутится в плохих условиях или у человека будет низкий иммунитет, бактерия вернется. И тогда мы больше не сможем применять тот антибиотик, который мы использовали перед этим. Мы получим резистентный туберкулез, и нам будет нужен не один антибиотик, а целых пять. И принимать эти лекарства нужно будет не два месяца с продолжением лечения до шести месяцев, а шесть месяцев с продолжением лечения до двух лет. Это намного дольше и сложнее, кроме того, чем больше антибиотиков, тем больше побочных эффектов. Поэтому закончить лечение становится еще сложнее, независимо от социального статуса пациента. И дело даже не в том, что денег на лекарства нет – их дают бесплатно. Дело в дисциплине.

Мы получаем много международной помощи, особенно экспертной – это современные схемы, методы и стандарты, необходимые для лечения туберкулёза. Например, флюорография и рентген уже устарели. Если вы в Украине все еще такое делаете – забудьте об этом. Лучше сконцентрироваться на другом подходе – так называемом «принятии лекарств под непосредственным наблюдением врача (DOTS)». Это означает, что медсестра каждый день следит за тем, чтобы пациент регулярно принимал препараты. То есть дает таблетку и смотрит, чтобы он ее проглотил. Такой подход необходим на всех стадиях лечения. И во время интенсивной терапии, когда человек находится в больнице, и после, когда он уже не может никого заразить и идет домой. Все равно пациент должен каждый день приходить в больницу и при медсестре принимать лекарства, чтобы она убедилась: он доведет лечение до конца. Потому что если его не закончить, туберкулёз станет резистентным к принятым лекарствам, и лечиться дальше будет намного сложнее и дороже. А если и это лечение начать и не закончить – образуется крайне резистентная форма болезни, не поддающаяся лечению. Бывают люди, которые сразу заражаются этой формой туберкулеза. И тогда мы ничего не можем сделать. Разве что давать какие-то антибиотики или проводить хирургические вмешательства, наблюдать за симптомами, но это, по правде сказать, не лечение. Именно поэтому международные эксперты помогли нам ввести DOTS-стратегию. Что касается рентгена – сама по себе эта методика имеет право на существование. Но только не для выявления туберкулёза, а для контроля за другими болезнями.
Какая главная идея реформы программы по борьбе с туберкулезом в Грузии?
Основная идея – ввести DOTS-стратегию борьбы с туберкулезом, чтобы убедиться: медсестры в каждом селе, в каждом городе, в каждой тюрьме имеют возможность взять пробы на туберкулез и проверить их в лаборатории. Это – основа диагностики. Если болезнь выявлена, надо начать правильное лечение и наблюдение за этим. Пациенты находятся под присмотром не только в больницах, но и потом, за ее пределами. Международные организации помогают нам также и с лекарствами. Есть так называемый «Зеленый комитет», который покупает медикаменты в огромных количествах, например, для всей Европы. И эти лекарства дают тем странам, которые следуют DOTS-стратегии – то есть стараются эффективно бороться с туберкулезом. Если государство действует по правильным методикам и схемам, оно получает лекарства намного дешевле. Эта помощь очень важна, так как наша цель - сделать эти очень дорогие сами по себе лекарства доступными для всех нуждающихся.

Что лежало в основе реформы – изменение менеджмента или улучшение финансирования?

Вопрос не только в деньгах. Можно вливать в систему огромные финансы, но без правильных установок и правильных людей результат будет нулевой. Очень важно мотивировать медперсонал не быть ленивыми, очень тщательно следить за пациентами, проверять членов их семей, друзей, чтобы они тоже не заразились. Если все это делается тщательно, есть очень большие шансы, что реформа сработает. Что касается туберкулеза, для Грузии было очень важно, чтобы правительство подошло к вопросу со всей серьезностью. Пока этого не произошло, деньги, вливаемые в туберкулезные центры, просто уходили в никуда. Сейчас деньги распределяются намного эффективнее, мы знаем, за что платим. Правительство решило, что не нужно концентрировать все в одном центре по борьбе с туберкулезом. Должна быть конкуренция – диагностика и лечение туберкулеза интегрированы в общую систему больниц. В поликлиниках должны быть специально оборудованные отделения с особым инфекционным контролем, потому что пациенты с активной формой могут заразить других. Это все требует денег, конечно, причем больших. И отдельный вопрос – кто их даст. Это особенно сложно для частных клиник, потому что особой отдачи такие инвестиции не дают. Человек приходит с государственной или частной страховкой и лечится себе. Это не очень привлекает частные клиники, но и там туберкулез должны лечить и диагностировать.

Несколько лет назад правительство также профинансировало строительство больницы, где вы сегодня были. Там лечат туберкулез широкой резистентности. Когда мы только задумались над тем, как же лечить такой туберкулез, у нас был список из трехсот ожидающих. Мы не знали, что с ними делать, потому что Глобальный фонд дал нам денег приблизительно на полсотни людей. Кого лечить первым? Мать с детьми или может быть отца, который кормит семью? Или может быть молодого студента? Или пациента с букетом болезней, например со СПИДом или гепатитом? Это было очень сложно. Нужно было определить какие-то критерии, создать комиссию. Мы это сделали, и тогда правительство дало денег на строительство отдельной больницы для лечения этих людей. Она стоила несколько миллионов и была чем-то абсолютно новым для грузинской системы здравоохранения. И все это – на деньги из грузинского бюджета, не за счет USAID, немецкой помощи, Глобального фонда, или ООН. Это был настоящий сигнал для доноров и спонсоров, что мы хотим бороться с туберкулезом, а не просто ждем грантов. Очень важно показать международному сообществу, что страна всерьез заботится о будущем и хочет перемен к лучшему. Если спонсоры видят, что правительство ничего не делает и ничего не финансирует – вы этих доноров больше не увидите. Так работает система.

Сопротивлялся ли кто-нибудь в Грузии этой реформе? Кто-то из чиновников или врачей, например?

В Грузии идет не только реформа программы по борьбе с туберкулезом. На протяжении последних семи лет мы меняем всю систему здравоохранения. И, конечно, все хорошо быть не может. Есть очевидные позитивные стороны: больше людей получают страховку и, соответственно, больше людей получают доступ к системе здравоохранения, качество услуг улучшается, врачи и медсестры становятся лучше, медицинское образование переходит на новый уровень, больницы лучше укомплектованы. Но всегда есть обратная сторона медали. В приватизированных больницах есть проблема персонала старшего поколения. Инвесторы часто не хотят держать 60-летних врачей и медсестер, а хотят молодых. Конечно, увольняют не сразу – сначала тесты и экзамены на соответствие профессии. Потом их заставляют переходить на неполную занятость, урезают зарплаты. А если люди не хотят – их увольняют. Это все непросто, но реформу мы делаем для всех граждан Грузии, чтобы все имели лучший доступ к медицине. Все делается в интересах пациентов. Оппозиция к реформам – это нормально, это признак демократии. Самые горячие дебаты в парламенте - по вопросам социальной политики и здравоохранения. Потому что именно тут бедность проявляется больше всего. Сложно говорить про успешную реформу, когда есть пациент, которому срочно необходима операция за пятьсот евро, а денег взять неоткуда. Ни страховка не покрывает, ни министерство дать не может. И это легкая мишень для критики со стороны оппозиции. Да, бывают разные индивидуальные случаи. Однако в целом реформа проходит успешно, и со временем все больше людей это понимают. И понимают также то, что негативные моменты – они временные.

В Украине было несколько случаев, когда пациентов с туберкулезом заставляли лечиться в принудительном порядке. В Грузии такого нет. Что вы думаете по этому поводу?

(Вопрос задавался до того, как в Верховной Раде приняли закон, которым, среди прочего, ввели принудительное лечение от туберкулеза – ред.).

Мы думаем над этим. Мы привлекаем пациентов, профильное министерство, депутатов, спонсоров, экспертов, НГО, даже представителей церкви – все они работают для граждан Грузии, и мы обсуждали вопрос принудительного лечения. Сейчас мы изучаем американское законодательство. В некоторых штатах там действительно лечат в обязательном порядке. Если посмотреть на общую картину заболеваемости туберкулезом, заметно, что она изменяется. Все больше и больше случаев формы широкой резистентности. И это опасно. Такой туберкулез намного сложнее и дороже лечить. Поэтому лично я выступаю за обязательное лечение. Но решение принимается коллегиально. Мы должны все взвесить и, если примем решение, выступить с инициативой и обратиться в парламент. И тогда депутаты могут принять такой закон. Но это непросто, потому что с другой стороны есть права человека. И если кто-то не хочет лечиться, можем ли мы его заставить? Я думаю – можем. Потому что у наших стран-соседей – в России, Украине – серьёзные проблемы с туберкулезом. Это плохо для Грузии. У нас болезнь более или менее под контролем, но прогноз не очень благоприятный. И то, что мы сделали ставку на частные клиники в системе здравоохранения, тоже несет в себе риски. Новые доктора, новые медсестры – в состоянии ли они, как их предшественники, эффективно лечить и следить за пациентами? Поэтому я думаю, что хотя бы временно норму про принудительное лечение ввести нужно. По крайней мере до того времени, когда мы увидим, что количество новых пациентов идет на спад. Тогда ее можно будет отменить. Кроме того, как известно, туберкулез передается воздушно-капельным путем, то есть через воздух. Значит это не личный вопрос, а публичный. Это проблема всех. Поэтому правительство имеет право защитить все общество от заразного пациента.

В тюрьме, конечно, принудительно лечить проще. Человека можно поместить в специальную палату и лечить его там изолированно. Но в обществе – попробуй заставить кого-то. Попробуй заставить человека против его воли провести где-то шесть месяцев. Это сложно. Правозащитникам это тоже может не понравится. Но что они скажут, если их дети заразятся туберкулезом просто потому, что кто-то слишком ленив, чтобы начать лечение или продолжать его? Или вообще так самонадеян, чтобы заявить: «я буду лечиться сам» или «обращусь к альтернативным методам, от ваших антибиотиков только голова болит и галлюцинации появляются». Надеюсь, наш совет сможет найти правильные аргументы, чтобы убедить депутатов, что принудительное лечение туберкулеза необходимо, хотя бы даже как временная мера.

Что ж, миссис Сандра, спасибо за то, что согласились ответить на наши вопросы. Желаем Вам и вашей стране успехов в борьбе с этим социально опасным заболеванием.

Ярослав Остафийчук

http://amn.net.ua